Akut Viral Hepatit

Başta hepatit virüsleri olmak üzere çeşitli virüslarla meydana gelen ve karaciğer fonksiyonlarında önemli değişikliklere yol açan enfeksiyöz bir tablodur. Akut viral hepatit  tüm dünyada en sık gölülen  karaciğer hastalığıdır ve kliniği, asemptomatik - anikterik  formdan, fülminant karaciğer yetmezliğine kadar değişiklik gösterebilir. Akut viral hepatit düşünülen hastalarda başta ilaçlar ve alkol olmak üzere akut hepatite yol açan diğer nedenlerin ekarte edilmesi gerekir.
Akut viral hepatite yol açtığı gösterilen virusların sayısı giderek artmaktadır.Bügün için bilinen altı tip hepatit virüsü vardır ( A, B, C, D, E, G ).  Hepatit virüslerinin dışında sitomegalovirus (CMV), herpes simplex virusu, Epstein - Barr ve daha nadir olarak diğer bazı virüsler de hepatite yol açmaktadırlar.
 

Özellikleri	A	B	C	D	E
Grup	Pikorna	Hepadna	Flavi	Viroid	Calici
Genom	RNA	DNA	RNS	RNA	DNA
İnkubasyon	20-40 gün	60-120 gün	40-60 gün	20-50 gün	20-60 gün
Bulaşma	Fekal-oral	Parenteral, Perinatal, Cinsel	Parenteral, Sporadik	Parenteral	Fekal-oral
Serolojik Tanı	Anti-HAV IgM	Anti-HBc IgM	HCV-RNA	Anti- HDV	Anti- HEV
Fulminant Hepatit	% 0,2	% 1	% 0,2	% 2*	% 0,2**
Kronik Hepatit	% 0	% 10	% 50	% 80	% 0

*    Delta, B ile birlikte alındığında % 0,2, süperinfeksiyonda ise % 20'dir.
**   Hamilelerde % 40.
 

Klinik Özellikler :
Akut viral hepatitlerin genel klinik özellikleri benzerdir ve ayırım ancak serolojik olarak yapılabilir. Hastaların bir kısmı hepatiti  subklinik olarak geçirirler ve önemli bir semptom görülmez. Tipik klinik tablo preikterik, ikterik ve iyileşme dönemleri gösterir. Preikterik dönem gripal bir enfeksiyon gibi başlar. Halsizlik, güçsüzlük, hafif ateş ve iştahsızlık vardır. Daha sonra bulantı, kusma, sağ üst kadran ağrısı, genel kas ağrısı ve ağızdan tad bozukluğu tabloya eklenir. Akut B Hepatitli hastaların % 5-10'unda ateş, ürtiker ve artralji ile karakterize serum hastalığı benzeri bulgular görülebilir. Hastaların çoğunluğu bu dönemi takiben iyileşmeye başlar. Daha az bir kısmında ise ikterik faz gelişir. Preikterik dönemde karaciğer fonksiyon testleri belirgin olarak bozuktur.
İkterik fazda ciltte sarılık başlar. İdrar renginde koyulaşma (çay rengi idrar) ve gayta renginde açılma (cam macunu rengi) görünür. Bu sırada hastalarda ateş, baş ağrısı, ve artralji kaybolur ; iştahsızlık, bulantı ve halsizlik devam eder. Bazı hastalarda preikterik faz görülmeden direkt olarak sarılık dönemi başalyabilir. İkterik faz 5-10  gün süreyle giderek derinleşir. Daha sonra düzelme dönemi başlar. Hepatit C'de sarılık daha az görülür.
İyileşme dönemi tüm bulguların gerilemeye ve kaybolmaya başladığı dönemdir.Bu dönemde bazı hastalarda kaşıntı ve depresyon görülebilir. Serun ALT ve AST düzeyi de bu dönemde hızla düşmeye başlar.

Fizik Muayene Bulguları :
Minimaldir. Sarılık ile birlikte, hepatomegali, karaciğer üzerinde hassasiyet ve % 10 vakada spenomegali nadiren de lenfadenopati görülebilir. Sarılık genellikle 1 - 2 hafta, nadiren 6. haftaya kadar devam eder. Hafif vakalarda sarılık sadece skeralarda görülebilir.

Laboratuar :
Akut hepatitin en önemli bulgusu karaciğer enzimlerinde yükselmedir. ALT ve AST üst sınırın 80 katına kadar artış gösterebilir. Hastalığın şiddetine bağlı olarak hem direkt hem de indirekt bilirübin fraksiyonları yükselir. Total bilirübin 10 mg/dL, nadiren 20mg/dL'ye kadar artar.  Enzim düzeyleri 2 - 3 ay içinde normale döner. ALT düzeyinin 6. ayda normale dönmemesi kronikleşmeyi gösterir. Fulminant hepatit dışındaki vakalarda hematolojik parametrelerde, PTZ ve albumin düzeyinde önemli bir değişiklik görülmez.

Serolojik Tanı :
Hepatitis  A :  Anti-HAV IgM kesin tanıyı gösterir. 3 - 12 aya kadar titre pozitif olabilir. Anti-HAV IgG geçirilmiş infeksiyonu veya immuniteyi gösterir.
Hepatitis  B :  HBs-Ag Hepatit B virusuna maruz kalındığını gösterir, ancak akut infeksiyonu kesin olarak anti HBc-IgM gösterir. Anti HBs-Ab geçirilmiş enfeksiyonu veya immuniteyi gösterir. HBe-Ag replikasyonu, anti HBe-Ab replikasyona karşı bağışıklığı gösterir.
Hepatitis  C :  Anti-HCV hastalığın kliniği ortaya çıktıktan 1 - 3 ay sonra pozitif olur ve akut enfeksiyonu göstermeyebilir. HCV-RNA daha erken dönemde  tespit edilebilir ve diğer klinik bulgularla birlikte olduğunda  akut hepatit C'yi gösterir.
Hepatitis  D :  Serolojik tanı için HBs-Ag'nin pozitif olması gerekir. Akut infeksiyon sırasında % 50'den az vakada Anti-D IgM tespit edilebilir. Anti-D IgG daha geç dönemde pozitifleşir. Hastalığın başlangıcında en hassas test ELİZA ile HDV-Ag'nin tespit edilmesidir.
Hepatitis  E :   Gaytada  HEV-RNA tespit edilerek tanı konulabilmektedir.

Ayırıcı Tanı :
Alkolik hepatit, toksik hepatit, ve tıkanma sarılığı öcelikle düşünülmelidir.

Tedavi :
Akut viral hepatit tedavisi öncelikle genel önlemlerden oluşur. Hastaya tolere edebildiği kadar aktivite yapması önerilir. Genel hijyenik kurallar mutlaka uygulanmalıdır. Tolere edebildiği, yağdan fakir, karbonhidrattan zengin diyet önerilir. Özellikle kusması olan hastalarda sıvı açığını kapatmak için bol oral hidrasyon yapılır. Kullanmakta olduğu ve hayati olmayan tüm ilaçlar kesilir. Mutlaka analjezik verilmesi gerekiyorsa parasetamol tercih edilir. Düşük dozlarda hepatotoksik değildir. Fazla kaşıntısı olan hastalara kolestiramin 2-4 x 1 gr veya ursodeoksikolik asit 2 x 300 mg önerilebilir. Akut viral hepatitte steroid kullanılmaz. Akut viral hepatitli hastaların büyük bir kısmı herhangi bir sekel kalmadan tamaman iyileşir. Genel olarak mortalitesi % 1'in altındadır. A ve E hepatiti kronikleşmez, B hepatitinde % 5 - 10, C hepatitinde % 50-75 oranında kronikleşme görülür. Akut viral hepatitli hastların hospitalizasyonu gerekmez. Ancak bulantı - kusma nedeniyle oral alamayan hastalara IV sıvı ve kalori verilmesi gerekir.